Załącznik nr 2

Formularz przedmiotu zamówienia – cenowy

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA, ZESTAWIENIE WYMAGANYCH PARAMETRÓW zakup: jednego fabrycznie nowego unguatora wraz z dostarczeniem do loco, montażem, uruchomieniem oraz przeszkoleniem pracowników z zakresu obsługi tego sprzętu.

Cena za unguatora – 1 szt.:

brutto …………………………………………….zł

(słownie: ………………………………………………………………………………………….)

netto …………………………………………….. zł

(słownie: ………………………………………………………………………………………….)

Stawka podatku VAT ………………….%

Lp.	Wymagania do przedmiotu zamówienia	Parametry oferowane (podać)
1	Producent
2	Pełna nazwa urządzenia, typ/model (do poz.1)
3	Kraj pochodzenia
4	Rok produkcji: 2012

Lp.	Artykuły	J.m.	Ilość	Cena j. netto	Vat w %	Cena j. brutto	Wartość netto	Wartość brutto	Producent	Numer katalogowy	Klasa wyrobu medycznego	Dokument dopuszczający do obrotu i stosowania (określić i podać)/strona
1	Automatyczny CITO-UNGUATOR z systemem hands free o mocy działania pozwalającej na miksowanie preparatów o średniej i dużej lepkości w pojemnikach o pojemnościach do 500/600 ml.,

- z możliwością przetłaczania przygotowanych maści do mniejszych pojemników,

- z opcją sygnalizacji na wyświetlaczu w przypadku użycia nieprawidłowego mieszadła,

- z możliwością regulacji szybkości oraz czasu miksowania,

- z funkcją umożliwiającą wstrzymanie pracy,

- z elektroniczną regulacją czasu pracy 0:05 – 9:55min.,

- z elektroniczną regulacją prędkości w 10 zakresach od 720 do 2340 obr./min.,

- I klasa bezpieczeństwa,

- stopień ochrony IP 21,

- praca przerywana (5 min. pracy przy maks. Obciążeniu – 20 minut przerwy),

- z zestawem trzpieni, mieszadeł stałych i jednorazowych, końcówek dozujących, aplika torów, złączami pojemników (tub), formami na czopki i globulki, stojaczkiem do form na czopki i globulki oraz tubami 15, 20, 30, 50, 100, 200 ml.	Zestaw	1
2	Mieszadła stałe wykorzystywane do pojemników 100 ml. x 1 szt.	szt.

- z krótszym trzpieniem do pojemników 100 ml. x 1 szt.
1
- z dłuższym trzpieniem do pojemników 200 ml. x 1 szt.
2
- z dłuższym trzpieniem do pojemników 500 ml. x 1 szt.
2
3	Trzpień mieszadła stalowy do pojemników od 15 ml do 100 ml x 1 szt.	szt.	1
4	Trzpień mieszadła stalowy do pojemników 200 ml x 1 szt.	szt.	1
5	Mieszadła jednorazowe (motylki) do pojemników:	szt.
- 50 ml x 1 szt.
10
- 100 – 200 ml x 1 szt.
40
6	Pojemniki z przesuwanym dnem pozwalającym na wyciśnięcie maści w prosty i higieniczny sposób tak, jak z tuby, pozwalającym ponadto na usunięcie powietrza z pojemnika po nałożeniu składników preparatu, a przed rozpoczęciem mieszania: jakość tub, form i pojemników potwierdzona świadectwami jakości wydanymi przez Instytut Zdrowia Publicznego.	szt.
Pojemnik 50/70 ml.
200
Pojemnik 100/140 ml.
800
Pojemnik 200/280 ml.
300
Pojemnik z tłokiem 500/600 ml.
100
7	Pompka do przetłaczania maści.	szt.	1
8	Foremki do czopków 1g (12 otworów) op. x 25 szt.	op.	1
9	Foremki do czopków 2g (12 otworów) op. x 25 szt.	op.	1
10	Foremki do czopków 3g (12 otworów) op. x 22 szt.	op.	1
11	Stojak do form na 3 listki.	szt.	1
12	Karta recepturowa x 50 szt.	op.	2
13	Aplikator krótki z nasadką x 20 szt.	op.	1
14	Aplikator długi x 10 szt.	op.	1
15	Końcówka dozująca 1 mm x 50 szt.	op.	1
16	Końcówka dozująca 2 mm x 50 szt.	op.	1
17	Końcówka dozująca 4 mm x 50 szt.	op.	1
RAZEM
X

Data ……………………….. ………………………………………………………………………………………..

(podpis osoby uprawnionej do reprezentowania firmy na zewnątrz)

1

zp

2012-05-15